一、认知迭代：

从“体重异常”到“慢性疾病”，重新定义肥胖

人类对肥胖的认知历经漫长演变——从现象描述到机制解析、从经验治疗走向精准干预、再到健康促进与公共卫生防控。肥胖症已被医学界定义为慢性疾病，并非简单的体重超标。

长期以来，身体质量指数（BMI）是肥胖筛查的核心指标之一。但这一评估工具存在明显局限。2025年《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发布的肥胖症新定义[1]，提出了“BMI+”的全新诊断理念——BMI仅作为人群初筛工具，临床确诊需叠加体脂含量评估与器官功能状态判断（图1）。这一标准能有效纠正传统BMI分类中的诊断不足与过度诊断，更精准地识别“对健康产生不良影响的异常脂肪蓄积”。

图1.肥胖症临床评估流程

诊断理念的迭代，推动了外科治疗手段的同步演进，而层出不穷的高质量临床证据，则推动外科治疗的定位不断升级，先后完成了三次关键的重塑。

二、第一次重塑：

从“减重手术”到“代谢手术”

减重代谢外科发展的早期阶段，核心目标聚焦于体重下降。瑞典SOS队列20年随访显示，术后总体重减少率可长期维持20%~30%[2]。我国大中华减重与代谢外科数据库真实数据显示，术后1年总体重减少率约29%，术后5年仍维持约20%减重幅度[3]。

随着长期随访数据积累，临床发现外科干预获益并不局限于减重。标志性的STAMPEDE系列随机对照研究显示（图2），与强化内科治疗相比，减重与代谢手术对合并肥胖的2型糖尿病患者的血糖控制效果更优，糖尿病缓解率更高[4-6]。

图2.STAMPEDE系列研究关键结果

基于一系列循证证据，美国糖尿病协会（ADA）于2017年正式将“减重手术”更名为“代谢手术”，并将其纳入2型糖尿病标准治疗路径。2026年ADA指南仍持续将代谢手术定位为2型糖尿病合并肥胖患者的重要体重与血糖管理策略，并进一步纳入肥胖症长期管理框架之中。其价值已从单纯减重扩展至糖尿病缓解、心血管获益、死亡风险降低以及长期健康改善。

三、第二次重塑：

从“疾病改善”到“疾病逆转”

随着随访周期不断延长，更多长期研究数据陆续发布，临床进一步发现：减重与代谢手术不仅能控制代谢疾病进展，更能实现多种肥胖相关疾病的长期缓解，甚至组织学层面的逆转。

在2型糖尿病的治疗领域，STAMPEDE研究12年随访数据证实，相比药物治疗/生活方式干预，减重与代谢手术组糖化血红蛋白控制水平更佳，糖尿病缓解率更高，降糖药物的使用负担显著降低[7]。国内ORDER多中心随机对照试验（RCT）将糖尿病缓解率设为主要终点[8]，初步1年随访结果同样证实，减重与代谢手术可获得可观的糖尿病缓解疗效。

在代谢相关脂肪性肝病领域，Base-NAFLD队列研究显示，术后1年非酒精性脂肪性肝炎（NASH）缓解率可达42.1%，肝纤维化逆转率达78.8%[9]；长期队列数据进一步证实，代谢手术可使代偿期肝硬化患者肝脏主要不良结局发生风险下降72%，失代偿性肝硬化发生风险降低80%[10]。

减重与代谢手术在心血管层面的获益同样值得关注。荟萃分析显示，减重与代谢手术能够减少房颤、心梗、心衰、卒中以及致死性心血管事件的发生[11]；另一项纳入174 772例受试者的大型研究进一步表明，接受减重与代谢手术的人群全因死亡风险下降49.2%，预期寿命可延长6.1年[12]。

关于背后的作用机制，学界已跳出早期“胃容量缩小、吸收减少”的单纯机械性认知。研究证实，代谢手术本质是通过胃肠道结构重塑，触发肠-脑轴信号改变、中枢食欲调控优化、胃肠道激素分泌重构、胆汁酸代谢调整、肠道菌群重塑等一系列系统性代谢变化，从而实现多重获益（图3）。甚至在术后体重尚未明显下降时，患者的代谢指标就已出现改善，证实手术存在独立于减重之外的代谢调控效应。

图3.减重与代谢手术获益机制

四、第三次重塑：

从“疾病逆转”到“健康获益”

我国减重与代谢手术人群中，重度及极重度肥胖患者占比逐年攀升，手术风险同步增加[13]。与此同时，肥胖具有高度个体异质性，不同患者的疾病表型、对各类减重干预的应答反应存在明显差异[14,15]。此外，RCT在理想研究条件下获得的疗效结论，落地到真实临床实践中往往存在一定落差。肥胖作为慢性复发性疾病，尚难以实现彻底治愈，仅依靠单一外科干预手段存在明显局限性。

在此背景下，2024年国家卫生健康委发布《肥胖症诊疗指南》，正式确立肥胖症多学科分层诊疗路径，为临床规范化实践提供依据。手术与药物的联合应用被视为提升疗效的关键方向。对于BMI≥50 kg/m2的极重度肥胖人群，可通过术前减重药物预干预优化术前状态，降低围手术期风险；对于术后减重效果欠佳或出现体重反弹的患者，联用减重药物可强化代谢调控，进一步巩固长期减重疗效[16,17]。

为探索标准化的手术-药物全程协同干预方案，张忠涛教授团队牵头开展SMART试验——一项针对BMI≥37.5 kg/m2重度肥胖人群的前瞻性、多中心、随机对照研究，旨在系统评价袖状胃切除术后联合玛仕度肽辅助治疗的疗效与安全性。研究计划纳入256例受试者，目前入组率已超过30%，将为我国肥胖症减重与代谢手术联合药物治疗策略提供高质量的本土循证证据。

上述临床实践，恰恰呼应了全球肥胖症诊疗理念的重要转向。纵观全球肥胖症相关权威指南，诊疗目标正经历由“体重控制”转向“健康导向”的范式转型。治疗终点不再局限于单纯体重下降，转而更加重视改善合并疾病、预防并发症、提升生活质量与延长健康寿命，这也正是减重代谢外科第三次定位重塑的核心要义（图4）。

图4.国内外权威肥胖症指南治疗目标

·小结·

从“减重”到“代谢”，从“改善”到“逆转”，再到追求全生命周期的“健康获益”——减重代谢外科在七十余年的发展历程中，以三次关键定位跃迁，完成了从单一减重手段向综合代谢干预的深刻转型。

依托2028年国际肥胖大会（ICO2028）在北京举办的全新契机，我国肥胖防治事业迈入国际化发展新阶段。立足疾病本质，推进学科建设、完善本土循证、践行规范化全病程管理，将推动我国肥胖防控事业迈向更高水平。

专家简介

参考文献：

1. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):221-262. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00316-4. Epub 2025 Jan 14. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):e6.

2. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34.

3. 李梦伊, 王桂琦, 于卫华, 等. 大中华减重与代谢手术数据库 2024 年度报告 [J]. 中国实用外科杂志，2025,45 (5):538-552.

4. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.

5. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13.

6. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651.

7. Courcoulas AP, Patti ME, Hu B, et al. Long-Term Outcomes of Medical Management vs Bariatric Surgery in Type 2 Diabetes. JAMA. 2024 Feb 27;331(8):654-664.8. Li M, Liu Y, Lee WJ, et al. Efficacy and safety of one anastomosis gastric bypass versus Roux-en-Y gastric bypass for type 2 diabetes remission (ORDER): protocol of a multicentre, randomised controlled, open-label, superiority trial. BMJ Open. 2022 Sep 29;12(9):e062206.9. Li M, Zeng N, Yang L, et al. Histological response and hepatic steatosis changes in nonalcoholic fatty liver disease after bariatric surgery: results from the Base-NAFLD Cohort. Int J Surg. 2025 Nov 1;111(11):8037-8049.10. Aminian A, Aljabri A, Wang S, et al. Long-term liver outcomes after metabolic surgery in compensated cirrhosis due to metabolic dysfunction-associated steatohepatitis. Nat Med. 2025 Mar;31(3):988-995.11. van Veldhuisen SL, Gorter TM, van Woerden G, et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2022 May 21;43(20):1955-1969.12. Syn NL, Cummings DE, Wang LZ, et al. Association of metabolic-bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. Lancet. 2021 May 15;397(10287):1830-1841.13. Livingston EH, Huerta S, Arthur D, et al. Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg. 2002 Nov;236(5):576-82.14. Coral DE, Smit F, Farzaneh A, et al. Author Correction: Subclassification of obesity for precision prediction of cardiometabolic diseases. Nat Med. 2025 Feb;31(2):695.15. Perdomo CM, Cohen RV, Sumithran P,et al. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults. Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1116-1130.16. Mok J, Adeleke MO, Brown A, et al. Safety and Efficacy of Liraglutide, 3.0 mg, Once Daily vs Placebo in Patients With Poor Weight Loss Following Metabolic Surgery: The BARI-OPTIMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023 Oct 1;158(10):1003-1011.17. Lofton HF, Maranga G, Hold R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of weight loss using liraglutide 3.0 mg for weight recurrence after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2025 Feb;21(2):135-145.

本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。