一、从多孔到单孔：发展历程与人群选择

减重代谢外科的减孔趋势已成为近年来的显著特征。据韩教授介绍，其中心自2021年应患者需求开展首例SILSG以来，单孔手术占比逐年攀升：2024年达34%，2025年增至45%，2026年已超过55%；与此同时，镜下操作时间由最初的约120 min缩短至目前的40~50 min，SILSG已发展为模块化的常规术式（图1）。这一学习曲线的快速跨越与文献报道相一致——对于经验丰富的术者，SILSG的手术时间并不较常规LSG延长[3]，而大样本研究亦显示，即便在BMI≥50 kg/m2或身高≥1.8 m的患者中，经脐单孔手术仍可安全完成，仅手术时间相应延长[4]。

图1 该中心单孔减重手术占比逐年上升（左）及镜下操作时间显著缩短（右）

SILSG的受众多为年轻女性，就诊目的以减重为核心，并呈现一定的从众效应。需指出的是，单孔入路并非适用于所有患者：脐部外突而非凹陷者术后瘢痕可能较为明显；BMI超过50 kg/m2的男性患者，腹壁常已存在陈旧瘢痕或色素沉着，单孔的美容获益有限。2025版中国专家共识亦强调，SILSG的适应证选择除需满足常规LSG指征外，还应综合考虑年龄、性别、BMI、剑突下至脐距离及单孔部位皮下脂肪厚度[3]。

客观比较单孔与三孔入路，两者在镜下操作时间、操作精度、术后疼痛评分、恢复时间、切口总长度及减重效果等方面均无显著差异[1]。单孔入路的唯一优势在于美容效果，其不足则包括戳卡孔缝合耗时较长、脂肪液化及切口疝风险。韩教授提及，对于有妊娠计划的年轻女性，切口疝风险是否进一步升高仍需长期随访验证。三孔入路的优势在于操作便捷、戳卡孔缝合容易、便于处理困难解剖间隙及术中突发情况，缺点为腹壁遗留两处可见戳孔瘢痕（0.5 cm和1.2 cm）（图2）。近期一项纳入341例女性患者的回顾性研究显示，单孔组术后3个月的瘢痕评价（SCAR评分）及焦虑、抑郁、睡眠质量评分均显著优于多孔组，而减重效果与并发症发生率相当[1,3]，为单孔入路的美容与心理学获益提供了循证支持。

图2 单孔与三孔减重手术的优缺点比较

在术式选择策略上，该中心倡导以患者为中心的共同决策（shared decision-making）模式，在充分告知不同入路的适应证、获益与潜在风险后，由患者结合自身需求与术者共同决定手术入路。

二、单孔手术的技术难点与对策

SILSG的技术难点主要集中于切口建立、术野暴露、同轴操作及戳卡孔缝合等环节。

切口建立与感染预防：Trocar置入存在纵切与横切、脐正中与脐上缘的选择差异。脐部皮肤皱褶多、易藏污纳垢，术前皮肤准备至关重要。该中心制定了严格的围术期消毒规范——术前沐浴、专科护士脐部护理、术中再次清理，有效降低了切口感染率。

紧急情况的处理：单孔术中一旦发生大出血等紧急情况，应毫不犹豫地追加戳卡。韩教授分享了其早期开展减重手术时突发出血的情况，及时加孔操作止血，保证手术顺利完成。“单孔在遇到危急情况时，一定是要加孔的。”这一原则亦体现于SILSG的共识推荐中：术中遇到显露困难或大出血等意外时，应及时增加辅助戳卡，以保障患者安全为首要前提[3,5]。

游离与切割：单孔下的游离与切割操作与三孔并无本质区别，但需注意以下技术要点：第一枪不放置支撑胃管，待首次切割完成后再置入；最后一枪距His角约1.5 cm；务必充分游离左侧膈肌脚，此为保证胃底完整切除的重要解剖标志。该中心目前倾向于保留少量His角组织，初步随访数据显示保留His角对预防术后胃食管反流病（GERD）具有积极作用。事实上，SG术后GERD的发生或加重与食管胃结合部解剖结构的改变密切相关，包括His角的破坏、下段食管括约肌功能受损及胃腔内压力升高等[6]；因此，适度保留His角周围组织可能有助于维持抗反流屏障。游离过程中常规使用一块小纱布，既可遮挡胃底周围脂肪组织辅助暴露，亦可发挥类似助手的牵拉作用。

切割线缝合：单孔下缝合是全程最耗时的步骤。该中心数据显示，游离与切割各需不到10 min，而缝合约需20 min，主要原因在于双手器械经同一戳卡进入后在胃底区域容易“打架”（同轴干扰）。其团队坚持将大网膜缝合固定于胃壁，并认为只要沉心静气，单孔下完全可以完成高质量的缝合。关于切割线加固能否降低术后漏与出血的发生率，现有研究表明加固缝合可显著减少术后出血，但对漏的降低作用尚需更大样本量验证[7]。

Trocar孔缝合与切口疝：对于BMI极高的患者，脐孔深在，缝合难度显著增加。韩教授回忆一例BMI 70 kg/m2的女性患者，因腹壁脂肪厚，显著延长了缝合单孔切口的时间。切口疝是单孔入路值得关注的远期并发症。一项纳入284例LSG患者的回顾性研究显示，未缝合筋膜层的戳孔位点疝总体发生率为1.4%[8]；而经脐单孔切口位于脐部、筋膜缺损相对集中，其切口疝风险不容忽视。2025版共识亦建议对高BMI、腹壁厚及有妊娠计划的患者充分告知风险并确实关闭筋膜层[3]。

三、克氏针挡肝技术：解决单孔暴露难题

SILSG中，肥大的肝左外叶常遮挡胃底操作区域，肝脏悬吊暴露是手术成功的关键前提。然而，传统的机械性肝脏牵开器（如Nathanson牵开器）需额外戳孔，且与术后肝功能异常、疼痛加重及住院时间延长相关[9,10]。目前文献报道的无额外戳卡悬吊方法种类繁多，包括直针穿肝加Hem-o-lok固定、倒刺线经皮悬吊、磁牵引技术及肝左外叶翻转移位法等[11]（图3）。该中心创新性地采用2.5 mm克氏针（配2.0 mm硅胶保护套）经皮穿刺挡肝技术（图4）。该方法操作安全便捷、无需缝合固定，可快速建立稳定术野；且克氏针在操作过程中不仅发挥挡肝功能，还可兼作一把“钳子”，用于挡开网膜组织、辅助暴露胃底及胃窦区域，显著提升了操作便利性（图5）。

图3 单孔手术中常用的肝脏悬吊方法（缝线悬吊、器械挡肝等）

图4 克氏针挡肝技术：2.5 mm克氏针及2.0 mm硅胶保护套（左），术中克氏针经皮穿刺挡肝（右）

图5 克氏针术中协助暴露胃底及挡开肝圆韧带

该中心回顾性分析了2023年5月至2025年5月间148例SILSG患者，其中克氏针辅助组112例、非克氏针组36例。结果显示，克氏针辅助组手术时间为（89.08±7.88）min，显著短于非克氏针组的（109.72±10.36）min（P<0.05）；两组在并发症发生率、住院时间、住院费用及术后肝功能指标变化方面差异均无统计学意义[12]。术后克氏针穿刺点仅遗留直径约2 mm的微小针孔（图6），但仍有患者质疑“你怎么还给我加了一个孔”，这一反馈成为后续无悬吊技术革新的直接动因。

图6 术后腹壁切口：箭头所示为克氏针穿刺点（直径约2 mm），下方为脐部单孔切口

四、适应证拓展：从SG到复杂术式

熟练掌握SILSG的基本技术后，其他单孔减重代谢术式的开展便水到渠成。该中心已成功开展以下术式：

单孔SG联合胆囊切除：合并胆囊结石的患者可同期行经脐单孔SG联合胆囊切除术，且较大的胆囊结石可经脐部切口直接取出。韩教授提及一例三孔SG联合胆囊切除患者，胆囊内取出40余枚结石，耗时1.5 h，提示经脐取标本是单孔联合手术的独特优势（图7）。

图7 单孔SG联合胆囊切除术，术中经脐部切口处理胆囊

单孔SG+uncut JJB：为避免Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）切断小肠所带来的操作复杂度及潜在并发症，该中心开展了单孔SG联合未切断空肠-空肠旁路术（SG-uncut JJB）。该术式由韩加刚团队于2022年率先报道[13]，技术要点为：在距Treitz韧带20 cm处与220 cm处空肠行侧侧吻合，于吻合口近端3 cm处以10号丝线结扎并加间断浆肌层缝合加固，有效降低了输入袢再通率，同时关闭系膜裂孔（图8）。

图8 SG-JJB与SG-uncut JJB术式示意图：A. SG联合空肠-空肠旁路；B. SG联合未切断空肠-空肠旁路（引自Han J, Chin Med J, 2022）

单孔SG-RYTB（双通道）：部分患者术前已通过网络了解术式信息，主动要求行胃袖状切除联合双通道重建（SG-RYTB）。单孔下需自回盲部向上计数小肠，依次完成离断、吻合及系膜裂孔关闭，虽然操作耗时较长，但技术上完全可行（图9）。

图9 单孔SG-RYTB双通道重建术中所见

此外，单孔手术还具有良好的教学价值。术者可取坐位操作，以克氏针辅助暴露并保障安全，让住院医师和研究生在直视下完成游离等基础操作（图10）。“放手并不是放任，一定在旁边给他一个比较好的保护。”

图10 单孔减重手术的教学实践：术者坐位指导住院医师操作

五、技术革新：不挡肝单孔SG

患者对克氏针穿刺点的质疑，推动了技术的进一步革新。该中心在临床实践中发现，多数肥胖患者肝左外叶体积偏小、质地偏软，对胃底操作区域的遮挡有限，无需强制悬吊，进而探索了无额外肝脏悬吊的单孔/三孔腹腔镜袖状胃切除术。同期一项纳入2000例患者的回顾性研究亦证实，由经验丰富的术者实施不使用肝脏牵开器的三孔LSG安全可行，术后并发症发生率可接受、代谢改善显著[14]。

该技术的核心要点为：游离阶段以左手牵拉胃壁即可自然挡开肝脏，克氏针完全可以省去；切割阶段将胃垂直提起，肝脏借重力自然移位，吻合器横向击发；缝合阶段在肝下填塞一块大纱布，即可获得清晰的操作空间（图11）。一例BMI 44 kg/m2的患者在无克氏针辅助下单孔手术仅用55 min即完成。

图11 无克氏针挡肝单孔SG（BMI 44 kg/m2，55 min）：肝下填塞纱布暴露术野

无悬吊方案具有五大优势：①省去克氏针穿刺及调整时间，缩短麻醉时长约10 min；②无额外腹壁穿刺，从根源上规避穿刺点出血、感染及脏器误伤风险；③避免克氏针顶撑或缝线悬吊对肝脏的机械刺激，术后转氨酶及CRP波动显著减小；④体表无任何额外穿刺痕迹，进一步优化美观效果；⑤流程更简洁，学习曲线更短。需要强调的是，无悬吊技术应基于患者个体解剖特征审慎选择，对于肝左外叶肥大、质地硬韧或暴露困难者，仍应及时采用克氏针或其他悬吊方式。

六、理性看待单孔

韩教授最后强调，应理性看待单孔减重手术。单孔手术本质上是“单切口手术”，存在一定的学习曲线门槛，但跨越之后回头审视并不困难。他明确表示：

“我不反对做单孔，我也不鼓励做单孔，要结合病人的需求和自身的能力去完成。我们重要的是保证手术的质量和安全以及病人的效果，而不是最后肚皮上到底是一个孔还是三个孔。”

在器械方面，该中心所有单孔手术均使用传统短杆腔镜器械（Ethicon）完成，未依赖特殊加长或可转弯器械，这在一定程度上降低了技术推广的门槛。未来电动吻合器、加长器械等新技术的应用有望进一步提升单孔手术的安全性与便利性。韩教授展示了采用三排不等高技术的电动吻合器实验数据：不等高缝钉较等高缝钉可提升组织血管灌注量（0.33 vs 0.16 mL/min/g，提升约52%）；在不同组织厚度下，高度可变钉仓的最低成钉率显著优于单一高度钉仓（P<0.001）；三排不等高钉仓的组织压榨压力更低（15 vs 40 mmHg），胃残端出血率相对降低91%（图12）。上述结果提示，新型钉仓技术通过改善成钉形态与组织灌注，有望为单孔手术的切割线安全提供额外保障，但其临床获益仍有待前瞻性研究进一步验证。

图12 三排不等高缝钉技术的实验数据：血管灌注容量比较（左）、不同组织厚度下最低成钉率（中）、组织压榨压力比较（右）

小结

单孔减重手术的核心价值在于美容效果，其技术关键在于术野暴露与戳卡孔缝合。现有证据表明，SILSG在减重疗效与安全性方面与传统多孔LSG相当，并可提升患者的美容满意度与术后心理状态[1-3]。克氏针挡肝技术安全有效，可显著缩短手术时间；而基于患者个体解剖差异的无悬吊技术进一步简化了操作流程、减少了手术创伤。SILSG的成功开展为SG联合胆囊切除、SG-uncut JJB、SG-RYTB等复杂术式的单孔化奠定了技术基础。术者应结合患者需求与自身技术能力审慎选择入路，在确保手术质量与安全的前提下追求微创与美观的统一。

专家简介

韩加刚 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院

• 教授、博士研究生导师
• 首都医科大学附属北京朝阳医院胃肠外科副主任、主任医师
• 美国MD Anderson癌中心访问学者
• 中华医学会外科学分会第18届青年委员会委员
• 中华医学会外科学分会结直肠外科学组委员
• 中华医学会肿瘤学分会结直肠外科学组委员
• 北京医学会外科学分会兼胃肠外科分会委员
• 中国医师协会肛肠医师分会极限保肛专委会副主任委员
• 中国人体健康科技促进会结直肠外科专业委员会副主任委员
• 中国研究型医院学会结直肠肛门专业委员会常务委员
• 国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评专家咨询委员会委员
• 中华胃肠外科杂志、中华结直肠疾病电子杂志编委
• 中华外科杂志、中华实验外科杂志通信编委
• 【参考文献】

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