一、复胖的定义与流行病学

定义争议

复胖（weight regain）的定义尚未统一。2018年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSBS）将其定义为"体重下降至最低点后再次增加超过最低点体重的15%"[2]；2016年国际肥胖联盟（IBC）则以"减重成功后BMI反弹至>35 kg/m2"为界[3]。标准不统一导致各中心报告的复胖率难以横向比较。

发生率与SG的术式局限

Lauti等[4]的系统综述显示，SG术后复胖率从术后2年的5.7%攀升至术后6年的75.6%，随访时间与患者依从性对结果影响显著。Hatami等[5]对2 567例患者的5年回顾性队列发现，SG最早出现体重平台期与反弹，而OAGB和RYGB的中长期减重效果更为持久。Kapa等[6]进一步提示，术后第2年体重反弹可预测5年后的疗效（反弹组%TWL 11.29% vs 维持组3.74%, P<0.05）。SG仅通过缩小胃容量发挥限制性作用，未改变肠道激素调控通路，且术后胃食管反流病（GERD）发生率较高——SLEEVEPASS研究10年随访显示SG组长期服用质子泵抑制剂比例达64%[7]。

二、复胖的多维度病因

复胖是解剖、行为与代谢因素交织的结果。解剖学层面，残胃扩张是最主要原因，包括一期手术胃底切除不完全所致的原发性扩张，以及术后暴饮暴食、胃顺应性改变导致的继发性扩张；术后吻合口漏引发的纤维化亦可影响残胃形态。

行为与心理层面，约60%的复胖患者存在失控性进食（binge eating），约46%出现"放牧式"进食（grazing），后者对远期体重维持的破坏作用甚至超过单次暴食[8]；运动不足、焦虑抑郁等情绪障碍进一步促成"多食—少动—体重增加"的负向循环。代谢层面，SG术后基础代谢率可下降15%~20%，胃饥饿素（ghrelin）在术后2年左右可能再次升高，GLP-1、PYY等饱腹感激素水平亦随时间变化；UCP1、FTO等基因的遗传易感性可能影响个体体重调定点[8]。

三、药物治疗：复胖管理的首选主动干预

治疗时机与慢病管理逻辑

药物治疗应作为多数复胖患者的首选策略，而非修正手术的"被动备选"。对于BMI>40 kg/m2者，若术后3个月体重下降不理想即应早期联合减重药物；BMI>50 kg/m2者更应在术后1个月即考虑联合干预。肥胖作为慢性疾病，使用单靶点、双靶点乃至三靶点药物长期维持治疗，符合慢病管理的核心思维[9]。

循证证据

BARI-OPTIMISE随机对照试验显示，利拉鲁肽3.0 mg/d治疗24周后体重下降8.8%，安慰剂组仅0.5%（P<0.001），71.9%的患者达到≥5%体重下降，43.8%达到≥10%，而安慰剂组分别仅为8.8%和近乎0%[10]（图1）。

图1. BARI-OPTIMISE试验：利拉鲁肽3.0 mg与安慰剂术后减重不足/复胖患者24周体重变化曲线

Lautenbach等[11]的回顾性分析显示，司美格鲁肽治疗术后复胖患者3个月平均体重下降6.0%、6个月达10.3%；应答率方面，6个月时85%的患者达到≥5%体重下降，45%达到≥10%，5%达到≥15%（图2）。

图2. 司美格鲁肽治疗术后复胖患者的体重下降应答率

BARI-STEP随机对照试验中，司美格鲁肽2.4 mg/周治疗68周后体重下降18.0%，安慰剂组反而增加0.4%[12]。替尔泊肽（GIPR/GLP-1R双靶点）在Jamal等的回顾性队列中6个月体重下降15.5%，显著优于司美格鲁肽的10.3%（P<0.02）[13]。三靶点药物瑞他鲁肽（retatrutide）在TRIUMPH-1研究中80周%TWL达28.3%，104周延展组（12 mg最高剂量组）更达30.3%[14]。各类减重药物的靶点与核心疗效数据见表1。

表1. 代表性减重药物临床试验疗效概览

药物治疗的优势与局限

药物治疗具有非侵入性、可逆性、可长期调整、疗效明确、可避免或延迟再次手术五大优势。但需注意，Quarenghi等[15]的综述提示GLP-1受体激动剂和替尔泊肽停药后体重快速反弹，强调了长期维持治疗的必要性。

图3. 减重手术后复胖的推荐处理路径

四、修正手术：个体化选择

当生活方式干预联合药物治疗效果欠佳且存在明确解剖结构异常时，应在多学科评估后行修正手术。术前须常规完善胃镜、上消化道造影和CT检查[8]。常见术式包括Re-SG、SG→RYGB、SG→OAGB、SG→SADI-S和SG→SG-TB（图4）。

图4. 常见修正术式示意图

Re-SG操作相对简单、保留生理通道，但残胃再扩张风险仍存，且不适用于严重GERD患者；Sakran等[16]的匹配研究显示其长期减重效果与初次SG无显著差异，但患者满意度较低。SG→RYGB抗反流效果好、数据最充分，但技术复杂、存在内疝与营养缺乏风险；Dirnberger等[17]的中位随访5.1年研究显示，SG术后因GERD转为RYGB的症状缓解率达79.5%。SG→OAGB仅一个吻合口、操作较简便，减重与糖尿病缓解效果不劣于RYGB[18]，但胆汁反流风险较高。SG→SADI-S减重与代谢改善效果强大，2025年发表于Lancet的SADISLEEVE随机对照试验2年结果显示其优于RYGB[19]，但营养缺乏风险更高、技术要求极高。SG→SG-TB（袖状胃+双通道）兼具容量限制、吸收限制与内分泌调节作用，食物快速进入远端回肠刺激GLP-1分泌，同时保留生理通路不影响内镜检查，是目前国内增长最快的"SG Plus"术式；吴教授团队已常规开展对称三孔SG-TB及达芬奇机器人辅助"对称3孔+1"SG-TB，2026年上半年已完成20余例。

五、腹壁整形：减重的"最后一公里"

大量减重后的腹壁松弛：减重外科"另一半"的问题

MBS术后体重骤降，皮肤回缩无法匹配脂肪容量减少，超过90%的患者出现皮肤冗余，腹壁是最主要的受累部位。采用匹兹堡评分（Pittsburgh Rating Scale）评估，MBS术后腹壁畸形约64%为3级（"围裙腹"/轮状畸形）[20]。腹壁松弛绝非单纯外观问题：间擦疹、湿疹、皮肤感染、疼痛、行动不便以及腹直肌分离可造成明确的功能障碍，并可能加重焦虑、抑郁甚至社交回避。超过75%的患者有体雕意愿，但实际接受者有限；腹壁成形术占全部体雕手术的62%，是最主要的二期塑形术式[20]。

术式选择方面，常用方案包括经典腹壁整形术（I~IV型）、扩大腹壁整形术（环形切除术、Fleur-de-Lis术）联合吸脂，可同期修复腹直肌分离。其中Fleur-de-lis（百合花形）腹壁整形术通过横向与纵向联合切除，适用于减重术后同时存在水平与垂直方向重度皮肤冗余的患者（图5）。

图5. Fleur-de-lis腹壁整形术步骤示意图

腹壁整形与长期体重维持

Balagué等[21]的匹配对照研究（随访7年）发现，RYGB联合腹壁整形组年复胖仅0.51 kg/年，单纯RYGB组达1.78 kg/年；7年复胖率分别为3.6%和10.8%（P<0.001）。Sandvik等[22]对645例RYGB患者的回顾性分析显示，腹壁整形组5年复胖幅度为最大减重量的17.8%，显著低于未整形组的24.2%；高BMI亚组差异更为显著（12.9% vs 31.4%）（图6）。ElAbd等[23]的Meta分析亦证实，体雕与更好的长期减重维持相关。其可能机制包括：身体意象与运动功能改善促进饮食运动行为维持；切除代谢活跃的皮下脂肪组织影响脂肪因子分泌与炎症调控。但上述研究均为观察性、缺乏RCT证据，选择腹壁整形的患者本身可能具有更强的自我管理动机，这一混杂因素需谨慎解读。

图6. 腹壁整形与长期体重维持

手术时机与安全红线

腹壁整形的时机是不可逾越的红线：体重需稳定≥6个月（波动<5 kg）方可手术，一般在MBS术后≥1.5年；正在复胖或体重未稳定者不宜手术，否则皮肤二次松弛、效果难以维持。术前需完成营养评估（纠正营养缺乏）、VTE评估与预防、严格戒烟及心理疏导与期望值管理[20]。

安全性方面，减重术后人群腹壁整形的并发症发生率为9.7%~37.4%，高于普通人群：血清肿最常见（13%~16%），切口裂开9.6%，感染4.3%；VTE虽少见（0.3%）但可致命，腹壁整形是整复外科中VTE发生率最高的手术之一。危险因素包括术前BMI≥32 kg/m2、切除组织重量大、吸烟、糖尿病和营养不良[20]。Marouf等[24]的系统综述显示，腹壁整形术后早期并发症发生率约26.4%，需严格把握适应证并优化围手术期管理。

本中心实践

本中心一例患者SG术前体重147 kg、BMI 47 kg/m2，术后1年减重70 kg，但出现重度腹壁松弛。腹壁整形术前评估显示腹部皮肤呈"围裙腹"样下垂，匹兹堡评分3级（图7）。经多学科评估后，行300°扩大腹壁整形Fleur-de-lis（百合花形）联合阴阜减容上提术、腰腹环形吸脂联合射频溶脂（钻石精雕）及埋藏型阴茎一期矫正手术；术中切除腹壁组织重量达4.2 kg（图8）。该病例体现了减重代谢外科与整形外科协作对重度腹壁松弛患者的综合管理价值。

图7. 腹壁整形术前评估：重度腹壁松弛，皮肤呈"围裙腹"样下垂

图8. Fleur-de-lis扩大腹壁整形术中切除标本（4.2 kg）及术后T形切口

MDT全程管理

腹壁整形应在多学科协作框架下完成：减重代谢外科负责复胖评估与体重管理，整形外科负责体雕方案设计与实施，麻醉科负责围手术期安全，营养科与心理科分别负责营养优化和期望值管理。腹壁整形应被视为重建性手术而非单纯美容手术，是肥胖慢病治疗链条中的功能性环节[20]。

六、全程管理与展望

复胖管理应构建"早期识别—生活方式干预—药物首选主动干预—必要时修正手术—腹壁整形收尾"的全周期闭环：首先确认是否真正复胖并综合评估饮食、运动、心理、药物及内分泌因素；继而排查解剖问题；无明确结构异常者先行强化营养行为干预并尽早启动药物治疗，存在结构异常者考虑内镜修复或外科修正；治疗后持续随访、评估体重与代谢指标、调整方案。腹壁整形作为终末端环节，应由减重代谢外科与整形外科、麻醉科、营养科、心理科多学科协作完成。随着GLP-1受体激动剂、双靶点及三靶点药物循证证据的积累，以及SG-TB等新兴术式和机器人辅助技术的推广，将生活方式、药物、手术与体雕整合为慢病长程管理体系，方能真正守护患者的远期减重成果。

小结

SG术后复胖发生率随随访时间显著升高，病因涉及残胃扩张、行为心理依从性崩塌与代谢激素适应。药物治疗凭借非侵入性、可逆性与明确的循证疗效，应作为多数复胖患者的首选主动干预；BARI-OPTIMISE、BARI-STEP等RCT证实利拉鲁肽、司美格鲁肽可实现8.8%~18.0%的二次体重下降，替尔泊肽与瑞他鲁肽疗效更为显著。修正手术需在充分解剖评估后个体化选择，SG-TB作为新兴"SG Plus"术式具有独特优势。腹壁整形从功能重建视角出发，不仅可改善间擦疹、疼痛、行动不便等功能障碍，还可能有助于长期体重维持，补上了减重治疗的"最后一公里"。

专家简介

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