一、肥胖≠BMI：被BMI掩盖的“肌少症性肥胖”

肌少症（sarcopenia）是以骨骼肌质量、力量及躯体功能进行性下降为特征的病理过程，其弹性纤维随增龄逐渐被结缔组织替代，肌肉功能下降可始于35岁前后，50岁后加速，75岁后下降速率达到顶峰。Baumgartner于2000年首次提出“少肌性肥胖”概念，将其定义为肌肉减少症与肥胖共存的表型。脂肪组织通过激素紊乱、慢性低度炎症、氧化应激与胰岛素抵抗等通路负性作用于肌肉，促进肌肉质量减少与功能丧失；而脱脂质量（fat-free mass, FFM）进行性减少、脂肪质量（fat mass, FM）进行性增加这一此消彼长的过程，并不能被BMI捕捉。

同一身高、体重与BMI的个体，体脂率可以差异悬殊；在老年人群中，BMI甚至可能因肌肉流失而“假性正常”。FM/FFM比值（L/C比值）本质上反映了代谢负荷与代谢容量之间的关系。值得注意的是，肌少症的临床意义最早在肿瘤领域得到验证：林建贤团队既往在胃癌人群中发现，肌少症与系统性炎症指标相结合可提高胃癌根治术后预后判断效能；在局部进展期胃癌新辅助治疗中，身体组分参数还可预测病理缓解与远期结局，相关多中心国际研究发表于Clinical Nutrition。这些工作构成了将身体组分分析迁移至减重外科场景的方法学基础。

二、基于L3水平CT的SO诊断路径

研究采用术前CT扫描L3水平层面图像，通过Slice-O-Matic软件定量分割皮下脂肪（SAT）、内脏脂肪（VAT）、肌间脂肪（IAT）与骨骼肌面积，并按既有公式推算FM与FFM：FM（kg）=0.042×L3总脂肪面积（cm2）+11.2；FFM（kg）=0.3×骨骼肌面积（cm2）+6.06。以FM/FFM≥0.80诊断为肌少症性肥胖（SO），FM/FFM<0.80诊断为非肌少症性肥胖（non-sarcopenic obesity, NSO），该界值方法参考Low等在Clinical Nutrition发表的身体组分模型。

近年来国际学界对SO的诊断标准持续更新，ESPEN与EASO联合共识提出了面向临床的SO诊断流程，并证实SO与肿瘤患者更差的总生存、生活质量及更高的ICU入住风险独立相关；一项纳入代谢与减重手术人群的范围综述显示，采用规范诊断标准时，约四分之一的患者在术前或术后存在SO，并与减重不足、生活质量下降、胃漏风险增加、手术时间及住院时间延长相关，这为在中国减重人群中开展身体组分分层提供了外部证据。

三、SO如何影响LSG：学习曲线、围手术期与独立危险因素

新技术的开展必然经历学习曲线过程，文献报道腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）通常需要75～100例方能成熟。研究采用累计和分析法（cumulative sum analysis, CUSUM），以手术时间为评价指标拟合学习曲线。结果显示（图1），总体人群、SO人群与NSO人群分别在累计第66例、第81例和第36例达到曲线峰值，即跨越学习曲线所需例数分别为66、81和36例——SO人群的学习曲线几乎是NSO人群的2.3倍。对SO人群内部进一步比较初始阶段（1～81例）与熟练阶段（82～97例）发现，两阶段年龄、性别、术前体重、BMI、FM与FFM均无差异，但初始阶段手术时间更长（116.7±23.2 min vs. 108.7±21.3 min，P=0.047）、术后住院天数更多（5.9±2.3 d vs. 4.7±0.5 d，P=0.034），而两阶段术后6个月减重效果相当，提示学习曲线影响的是手术过程而非远期疗效。

图1. CUSUM学习曲线分析结果。拟合曲线分别在总体人群第66例、SO人群第81例、NSO人群第36例达到峰值，据此将学习过程划分为初始阶段与熟练阶段。

在245例LSG患者（NSO组146例、SO组99例）的队列中，两组年龄、性别、身高、合并症及基线抽血指标（Hb、HbA1c、OGTT、血脂四项、转氨酶等）差异均无统计学意义；但SO组术前体重（111.0±28.1 kg vs. 97.0±24.1 kg）、BMI（40.52±9.58 kg/m2 vs. 35.84±8.55 kg/m2）与FM（43.57±11.71 kg vs. 33.98±8.38 kg）均显著更高，FFM则低于NSO组（47.03±7.86 kg vs. 49.86±11.43 kg，均P<0.001）。围手术期比较见表1：SO组手术时间延长约10分钟（114.0±22.7 min vs. 104.4±21.9 min，P<0.001）、术后住院天数增加约0.7天（5.8±2.2 d vs. 5.1±1.4 d，P<0.001）；两组术中出血量、中转开放、术后30天再入院、总住院费用及总体并发症发生率（含吻合口狭窄、胃漏、Clavien-Dindo分级）差异均无统计学意义。

表1. NSO组与SO组围手术期情况比较（n=245）

注：计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（百分比）表示；NSO=非肌少症性肥胖，SO=肌少症性肥胖；“—”表示不适用。

单因素与多因素logistic回归进一步显示，女性（以男性为参照，OR=0.280，95%CI 0.093～0.839，P=0.023）、FM≥35 kg（OR=1.744，95%CI 1.07～1.879，P=0.028）与肌少症性肥胖（FM/FFM≥0.8，OR=1.692，95%CI 1.394～1.874，P=0.023）是手术时间延长的独立危险因素。这一结果具有明确的教学与实践含义：处于学习曲线初期的中心，在患者可选择的前提下，优先纳入NSO人群有助于在保障安全的同时更快跨越学习曲线。

四、术后减重轨迹与生活质量：SO人群“慢半拍”

术后随访覆盖1、3、6、9、12个月。如图2所示，NSO组在各随访时点的多余体重减少百分比（%EWL）均显著高于SO组，BMI与多余BMI减少值（EBMI）则显著低于SO组（均P<0.05），提示SO人群术后体重下降速度更慢、达到理想体重需要更长时间。随访依从性方面，两组术后1个月随访率均为100%，此后逐步下降，术后12个月NSO组与SO组分别为39.7%与46.5%，各时点随访率差异均无统计学意义（P=0.402）。

图2. NSO组与SO组术后减重效果比较。A：%EWL；B：%TWL；C：BMI；D：EBMI（BMI-25）。NSO组在术后1、3、6、9、12个月的%EWL、BMI及EBMI均显著优于SO组（P<0.05），两组%TWL差异无统计学意义（*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001）。

生活质量采用术后6个月BAROS（Bariatric Analysis and Reporting Outcome System）量表评估，共156例完成评价（NSO组94例、SO组62例），结果见表2。两组在合并症改善（Co-morbidities）与体重得分（Weight score）方面差异无统计学意义（P=0.770、P=0.185），但SO组MA II-HQOL生活质量维度得分显著低于NSO组（0.86±1.01 vs. 1.10±1.14，P=0.001），总得分呈临界差异（5.09±1.96 vs. 5.68±1.78，P=0.056）；评级为“Excellent”的比例在NSO组达34.8%（32/94），而SO组仅16.7%（10/62，P=0.015）。这提示SO患者不仅减重更慢，其术后主观生活质量的改善同样滞后，需要在术前沟通中建立合理预期，并在术后给予更密集的营养、增肌与心理随访。

表2. 术后6个月BAROS评分组间比较（n=156）

注：BAROS=Bariatric Analysis and Reporting Outcome System；NSO=非肌少症性肥胖，SO=肌少症性肥胖。

五、从六项身体组分指标中锁定FMI：早期减重达标的最优预测因子

图3. 六项身体组分指标预测早期减重达标的ROC曲线。FMI的AUC=0.813，预测效能优于SMD（0.711）、SMI（0.667）、VAI（0.707）、SAI（0.778）与FFMI（0.664）。

依据FMI界值分组后，高、低FMI组在手术时间（108.7±22.6 min vs. 103.5±22.4 min，P=0.110）、术中出血量（13.8±7.7 mL vs. 13.7±6.1 mL，P=0.954）、总费用（P=0.968）及近期、远期并发症（P=0.786）方面均无显著差异，但低FMI组术后住院天数更短（4.7±1.7 d vs. 5.4±2.7 d，P=0.015）。减重疗效方面（图4），随访延长至术后24个月，低FMI组各时点%EWL均显著高于高FMI组（P均<0.001）；BMI方面，除术后3个月两组差异无统计学意义（ns）外，术前及术后1、6、9、12、24个月低FMI组均显著低于高FMI组（P<0.01或P<0.001），提示低FMI者多余体重下降更充分、远期体重维持更佳。多因素logistic回归在校正年龄、性别、合并症等变量后证实，术前高体重（OR=0.977，95%CI 0.959～0.995，P=0.014）与低FMI（OR=2.636，95%CI 1.424～4.879，P=0.002）是早期减重达标的独立影响因素。该成果以“Fat Mass Index Predicts the Effect of Weight Loss and Quality of Life Early After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy”为题被Obesity Surgery接收。

图4. 高、低FMI组术后减重效果比较。A：%EWL；B：BMI。低FMI组术后1、3、6、9、12、24个月%EWL均显著高于高FMI组（P均<0.001）；BMI除术后3个月（ns）外，术前及其余术后时点低FMI组均显著低于高FMI组（**P<0.01，***P<0.001，ns表示差异无统计学意义）。

六、临床启示：分层、预期与全程管理

综合上述证据，可形成三条可操作的临床路径。其一，术前分层：将基于L3水平CT的FM/FFM与FMI纳入常规评估，识别SO及高FMI人群；初期开展LSG的团队可优先选择NSO患者以更安全、快速地跨越学习曲线。其二，预期管理：SO患者术后减重速度与生活质量改善均“慢半拍”，应在术前明确告知减重节奏，避免因早期体重下降不及预期而产生挫败情绪。其三，全程干预：减重的同时应强调“增肌”，联合营养科与康复科制定抗阻训练与蛋白质补充方案，并在术后随访中同步追踪身体组分而非仅关注体重数字。需要指出的是，上述证据来自单中心回顾性队列，FMI界值与FM/FFM诊断阈值仍需多中心、前瞻性研究加以验证，这也是团队后续工作的方向。

小结

肌少症与肥胖相互影响，肌少症性肥胖是一类需要特别关注的特殊人群。对初期开展LSG的中心，优先选择非肌少症性肥胖患者有助于更安全、快速地跨越学习曲线；SO人群减重效果与术后生活质量评估结果均相对更差，需要更密集的随访与关注；FMI可有效预测LSG术后早期体重减轻效果，但其临床推广仍有待多中心前瞻性数据支持。身体组分视角的引入，正在推动减重外科从“按BMI施治”走向“按组分施治”的精准管理新阶段。

专家简介

林建贤 教授

福建医科大学附属协和医院

• 主任医师、副教授、硕士研究生导师，外科学博士，福建省级高层次人才，连续两年入选全球前2%顶尖科学家（2024,2025）。中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育专家工作组委员、肥胖和代谢外科青年专家工作组委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会青年委员、中国医药教育协会代谢病专委会委员、中国老年医学学会肿瘤学分会委员、福建省海医会胃癌外科分会青年委员会主任委员、福建省海医会减重代谢外科分会主任委员、福建省医学会外科学分会减重代谢外科学组副组长、《中华胃肠外科杂志》青年编委等。美国纪念斯隆凯特琳癌症中心、日本藤田保健卫生大学病院高级访问学者。主要从事胃肿瘤外科及肥胖症和代谢疾病、胃食管反流病的微创外科手术治疗。发表SCI论文50余篇，参编专著8部。三次荣获福建省科学技术进步一等奖，2023及2020年荣获人民网·人民好医生（胃癌领域）“金山茶花·优秀典范称号”；全国胃癌大会“未来科学家”二等奖，福建省向上向善好青年，福建医科大学青年之星，2019年获世界胃癌大会“青年科学家奖”等荣誉称号。主持国家自然科学基金、福建省自然科学基金面上项目等课题10余项。
• 【参考文献】

[1] Baumgartner RN. Body composition in healthy aging. Ann N Y Acad Sci. 2000;904:437-448.

[2] Cruz-Jensen AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2). Age Ageing. 2019;48(1):16-31.

[3] Low S, Goh KS, Ng TP, et al. The prevalence of sarcopenic obesity and its association with cognitive performance in type 2 diabetes in Singapore. Clin Nutr. 2020;39(7):2274-2281.

[4] Vieira FT, Prado CM, Thorlakson J, et al. Sarcopenic obesity in metabolic and bariatric surgery: a scoping review. Obes Rev. 2025;26(12):e13973. doi:10.1111/obr.13973.

[5] Maimoun L, Aouinti S, Puech M, et al. Changes in lean tissue mass, fat mass, biological parameters and resting energy expenditure over 24 months following sleeve gastrectomy. Nutrients. 2023;15(3):763.

[6] Luo Y, Wang Y, Tang S, et al. Prevalence of sarcopenic obesity in the older non-hospitalized population: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2024;24:200.

[7] Liu C, Liu T, Deng L, et al. Sarcopenic obesity and outcomes for patients with cancer. JAMA Netw Open. 2024;7(6):e2415623.

[8] Lin JX, Tang YH, Zhou WX, et al. Body composition parameters predict pathological response and outcomes in locally advanced gastric cancer after neoadjuvant treatment: a multicenter, international study. Clin Nutr. 2021;40(8):4980-4987.

[9] Jiang YM, Zhong Q, Shang-Guan ZX, et al. Fat mass index predicts the effect of weight loss and quality of life early after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2025;35(2). doi:10.1007/s11695-024-07518-5.

[10] Walmsley R, Chong L, Sumithran P, Hii M. Early weight loss trajectory predicts outcome following bariatric surgery. J Bariatr Surg. 2024;2(1):20-29.

[11] Ayçiçek GŞ, Okyar Baş A, Karabulut E, Halil MG. Prevalence, diagnosis and treatment of sarcopenic obesity in older adults: a systematic review and meta-analysis. Acta Clin Belg. 2025;80(1):1-15.

[12] Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity: ESPEN and EASO consensus statement. Clin Nutr. 2022;41(4):990-1000.

[13] Tang H, Lian R, Li R, et al. Landscape and research trends of sarcopenic obesity research: a bibliometric analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24994.

[14] Meng S, He X, Fu X, et al. The prevalence of sarcopenia and risk factors in the older adult in China: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2024;12:1415398