王存川教授：新时代减重手术的一期与分期策略

26-09-30 减重时讯

编者按：近日，由中华医学会、中华医学会外科学分会主办的中华医学会外科学分会2026年学术年会（CSC 2026）在北京隆重召开。作为我国外科学界年度最重要的学术盛会之一，本次大会汇聚了全国各地的外科领域专家学者，围绕外科学各专业方向的最新研究成果、临床技术与规范化诊疗展开深入交流与探讨。暨南大学附属第一医院王存川教授应邀作学术报告，围绕新型减重药崛起背景下减重手术的重新定位，以及一期手术与分期手术的临床决策逻辑展开，兼具宏观视野与实操指导意义。本文基于讲题内容整理，以飨读者。

新时代的背景：减重药重塑治疗格局，但手术仍不可替代

王教授首先指出，我们正处在一个“新时代”——新型减重药（GLP-1受体激动剂等）的广泛应用，正在重塑肥胖治疗的整体格局。传统的治疗金字塔中，生活方式干预是基础，药物治疗居中，减重手术位于顶端（图1）。如今，新型减重药使药物治疗的减重幅度（TWL 5%~20%）显著提升，形成了“药物+手术”的新模式，但药物不能取代手术。

图1. 肥胖代谢病治疗金字塔

从真实世界研究数据来看，减重手术展现出卓越且持续的减重效果。一项纳入38 545例GLP-1药物使用者和12 540例减重手术患者的研究显示：连续使用GLP-1的患者体重减轻更好，但仍明显低于手术；GLP1-RA患者的TWL百分比仅为减重手术效果的20%左右（图2）。从现有证据来看，减重手术是目前最快、最有效、最持久的减重方法，其成功不仅体现在体重下降，还包括代谢性疾病缓解、并发症率低和生活质量提高。

图2. 真实世界研究：减重手术与GLP-1药物3年减重效果对比

减重手术与药物相比较，手术安全性有保障但存在并发症可能，有效性明确，效果具有长期性，性价比高；药物安全性更好但有副作用，有效却难以持久，需长期用药，性价比相对较低，且可能面临肥胖复发。因此，在新时代，外科医生应更有信心，同时也要重视药物与手术的联合与序贯应用。

减重外科的关键路线问题：做不做、何时做、做什么、如何做、怎样定位？

减重外科的核心决策可归纳为五个关键问题：做不做手术？什么时候做？做什么手术？如何做好手术（安全、有效、长期保持效果）？内镜减重与减重药物如何定位？

肥胖代谢外科/减重手术并不容易，原因在于：手术种类多难选择（10余种术式如何确定）；手术结果多难评判（体重、代谢与相关疾病、并发症、生活质量、外貌）；并发症种类多且难完全避免（术中、近期、远期）；病人要求高难完全满足；功能性手术后果难把握（手术做得好不一定效果好）。因此，术式选择必须综合考虑安全、有效、耐用三大原则，同时兼顾病人选择、医生经验、病人特点（肥胖程度、伴发疾病、外科手术史、饮食行为习惯）等因素。

在术式分类上（图3），按解剖结构可将减重手术分为无切除性手术（如垂直捆绑胃成形术、可调节胃束带术、Roux-en-Y胃旁路术、单吻合口胃旁路术、空回肠旁路术）和切除性手术（如袖状胃切除术、袖状胃加十二指肠回肠旁路、单吻合口十二指肠回肠旁路、胆胰转流术等）。王教授表示，目前BPD横断胃式减重手术已经完全被淘汰，而袖状胃切除术（SG）已成为当前的主流平台术式。

图3. 减重手术按解剖结构分类

一期手术与分期手术：为什么分期更精准、更合理

王教授重点阐述了一期手术与分期手术的选择逻辑。对于一期手术，目前主要选择包括：

SG（袖状胃切除术）：适用于大多数患者，尤其是BMI 32.5~50 kg/m2、轻度代谢合并症、肝硬化、移植候选者、克罗恩病、青少年、育龄女性等。

RYGB（Roux-en-Y胃旁路术）：适用于BMI >50 kg/m2、以及肥胖合并糖尿病控制不佳、严重胃食管反流病（GERD）等患者。王教授将RYGB称为“最中性的术式”，具有60年历史、长期随访资料、体重反弹小于SG、漏更容易处理、是GERD和食管裂孔疝的最佳治疗选择、比SG更强的代谢作用，以及作为首次手术/修正手术的万能选择等优势。

对于分期手术，王教授认为二期手术是更优选。分期手术最早由Gagner在2003年提出，针对BMI>60 kg/m2的高危患者，先行SG作为一期手术，间隔约1年后再行二期手术（如BPD-DS）。研究显示，分期手术更安全，一期SG后EWL%可达33%，部分患者甚至不再需要二期手术（图4）。在微创技术日益成熟的今天，二期手术作为二线选择，实际上更精准、更合理。例如，一期行SG，若效果不佳或出现并发症，二期可转为RYGB、SADI或RYTB等。这种策略避免了首次手术就做大范围改造带来的高风险，也为患者保留了更多选择。

图4. BPD-DS用于超级超级肥胖患者的分期手术数据

SG+（SG plus）是在SG基础上增加肠道旁路手术，以增强长期减重和合并症缓解效果。与单纯SG相比，SG+具有更强的胃肠道激素调节能力，在减重、糖尿病缓解和减少复发方面表现良好，但营养并发症不能忽视。在GLP-1RA新型减重药助力的新时代，SG+手术作为二期手术的策略更合理，长期数据仍在等待中。

并发症处理与术式推荐：从经验到规范

王教授分享了慢性胃漏的手术治疗经验。在王教授团队接诊处理的27例胃漏患者中（绝大部分病例为外院转诊），不同处理方式的愈合率差异显著：

瘘口扩大为胃空肠吻合口的RYGB：8/8例愈合；

胃体漏/胃底保留较多的漏，含瘘口的胃部分胃切除+RYGB：6/6例愈合；

胃底瘘口扩大成双通道手术（RYTB）的胃空肠吻合口：1/1例愈合；

全胃切除，食管空肠RY吻合术：1/1例愈合；

瘘口清创缝合+RYGB：11/17例愈合；

单纯改RYGB（漏不处理）：0/3例愈合；

漏口修补+双通道手术（OATB）：0/1例次愈合；

单纯漏口清创缝合术：0/6例愈合；

单纯腹腔镜下腹腔引流术：0/10例次愈合；

穿刺引流：不愈0/6次；

内镜支架、夹闭、封堵等：不愈0/10例次愈合。

胃漏的处理需要积极手术干预，单纯引流或单纯缝合往往无效，而改道手术（如RYGB）是更可靠的选择。

在术式推荐方面，中国肥胖代谢外科手术方式推荐立场声明（CSMBS 2021）将术式分为三级推荐：

积极推荐：腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）；

谨慎推荐：MGB/OAGB、BPD-DS、SADI-S、LSG-DJB、胃内球囊；

不推荐：AGB、大胃囊GB、JIB、VBG、OPEN。

丝线环RYGB/SG是一种可选的加强版方案，比非线环中远期减重效果更好，与GaBP Ring Autolock效果相同，但价格便宜、操作方便、感染机会更少、取出更方便安全（经胃镜即可处理），且尚未发现环移位、环腐蚀胃壁的病例。该方案简单易行且安全，是一种加强减重手术效果的可行选择，但长期效果仍需进一步观察。

总结与展望：中庸之道，精准选择

东方哲学中的“中庸之道”提示，减重手术的选择不应走极端。在真实世界中，80%~98%的减重手术选择的是SG和RYGB这两种“金标准”术式。一期选择SG或RYGB（BMI>50 kg/m2、糖尿病控制不佳、严重反流者），二期根据效果和并发症选择SG转为RYGB/SADI/RYTB，或RYGB转为SG/修复手术/远端RYGB。这种分期策略更精准、更安全，也为患者提供了更多回旋余地。

在新型减重药重塑治疗格局的新时代，减重手术仍然不可替代。外科医生应坚持安全、有效、耐用的原则，重视患者体验与长期随访，推动减重手术从规范化走向精准化。需要认识到，手术做得好不一定效果好，功能性手术的后果需要谨慎把握。唯有如此，才能让更多肥胖代谢病患者获得健康与新生。