从2025到2026

NO.1

打造“活的指南”，精准应对肥胖双重病理特征

2025年首版《肥胖及其并发症药物治疗框架》突破性地提出基于“并发症类型”制定策略，并将肥胖并发症分为两大类。一类是由脂肪组织过度蓄积导致的机械物理压力改变所引发的“脂肪质量病”，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和膝骨关节炎（KOA）；另一类则是由于脂肪组织功能障碍引发的代谢、内分泌、炎症及免疫反应失调所导致的“病态脂肪病”，如2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）、心力衰竭以及代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。这一分类为临床诊疗提供了清晰的处方逻辑：肥胖治疗不应仅以减轻体重为目标，而应采取全身性的诊疗方案，以预防、缓解甚至改善这类可致命的并发症为核心，最终帮助患者提升整体健康水平与生活质量。

肥胖药物治疗领域的演进速度，在慢性病管理中几乎无出其右。EASO肥胖管理工作组在首版框架发布之初便承诺，这将是一份“活的、会呼吸的指南”——承诺半年兑现，2026版框架如期而至。新版延续了首版严谨的系统评价与网络荟萃分析方法学，将文献检索延伸至2025年11月21日，共纳入62项随机对照试验，含6项新增主要研究及8项提供额外数据的关联出版物。正是这一扎实而庞大的循证基石，使新版框架得以更精细地刻画各类肥胖药物在不同临床情境下的疗效图谱，为全球医疗保健提供者锚定了最新的用药方向。

2026版核心更新

NO.2

不止体重管理，更要关注MASH等肥胖并发症

本次更新聚焦无并发症人群的体重管理，以及MASLD患者的肝脏终点改善，或将影响未来临床的处方格局（图1）。

图1. 2026年EASO肥胖个体治疗算法更新版

单纯体重管理：替尔泊肽与司美格鲁肽效果突出

对于没有并发症的肥胖患者，治疗的首要目标是实现显著的总体重下降，以降低未来发生并发症的风险。在体重总减轻百分比（TBWL）方面，更新后的证据证实，所有纳入试验的药物均较安慰剂取得了具有统计学意义且具有临床意义的体重总减轻，研究终点时TBWL范围为2.9%～15.4%（表1）。

随着相关临床证据的不断积累，目前两款减重效果最强的药物——GIP/GLP-1 双重受体激动剂替尔泊肽与GLP-1RA司美格鲁肽的疗效特征更加明确。2026版指南框架显示，针对以减重为主要目标的无并发症肥胖患者，替尔泊肽与司美格鲁肽均显著优于其他减重方案。临床治疗决策中，应结合临床判断、患者个体特征与偏好进行合理选择。

表1.不同减重药物在单纯体重管理/并发症全域管理中的表现

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肝脏疾病管理：终点细化，司美格鲁肽在纤维化改善中脱颖而出

本次更新中，最具实质性的修订发生在MASLD及其进展阶段——代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）。在2025年首版框架中，由于当时数据有限，肝脏领域的终点仅设定为“MASH缓解”，且优先推荐替尔泊肽。然而，随着针对非肝硬化MASH（伴F2-F3期纤维化）患者的司美格鲁肽临床3期ESSENCE研究结果的重磅发布，2026版框架将肝脏疾病领域细化为两个具有高度临床相关性的独立终点：MASH缓解、肝纤维化改善。

在“MASH缓解”方面，目前的RCT证据支持司美格鲁肽和替尔泊肽均具有显著的组织学获益，但在“肝纤维化改善”这一更为严苛且对患者长期预后至关重要的终点上，ESSENCE研究为司美格鲁肽提供了最为成熟和相关的证据集；相比之下，替尔泊肽在改善肝纤维化方面的证据尚不成熟，主要来源于现有RCT中的非主要纤维化终点。因此，2026版框架明确推荐司美格鲁肽作为改善肝纤维化的首选药物。

肥胖其他并发症全域管理：推荐意见延续

除了上述两大核心更新外，2026版框架在其他并发症的推荐基本一致（图2）。在“脂肪质量病”方面，合并OSAS时，推荐替尔泊肽，因其能显著降低呼吸暂停低通气指数（AHI）；合并KOA时，依次推荐司美格鲁肽、利拉鲁肽。

在“病态脂肪病”方面，合并糖尿病前期时，依次推荐司美格鲁肽、替尔泊肽、利拉鲁肽；合并T2DM时，依次推荐替尔泊肽、司美格鲁肽、利拉鲁肽、盐酸纳曲酮/盐酸安非他酮缓释片；合并CVD时，司美格鲁肽凭借显著降低主要不良心血管事件（MACE）发生率的证据，继续稳居首选地位；合并心力衰竭（特别是射血分数保留的心衰，HFpEF）时，依次推荐替尔泊肽、司美格鲁肽。

专家述评

NO.3

指南为引，回归以人为本的个体化临床决策

指南非“剧本”：临床判断永远居首

2026版框架已基于最新证据构建了详尽的用药路径，但EASO专家组反复警示：这绝非一张可机械套用的“处方流水线”。医学的本质是复杂性，任何指南都无法替代临床医生面对具体患者时的判断与经验。

客观而言，尽管头对头研究日益增多，多数方案间的对比仍依赖独立RCT的间接推论。因此，本算法仅反映当前可得的最优证据——真正的决策，必须将临床判断、患者个体特征与个人意愿置于核心。

算大账：治疗的成本 vs 不治疗的代价

个体化的临床决策极为复杂，除肥胖程度与并发症外，医生还须权衡患者的社会经济背景、药物可及性与可负担性。

替尔泊肽和司美格鲁肽疗效卓越，但高昂价格对医保预算构成严峻挑战。然而——如果放任肥胖及其脂肪组织功能障碍发展为糖尿病、心衰、需关节置换的重度骨关节炎，长期直接医疗成本将成为严重负担。因此，真正的决策不是“用不用药”，而是“治与不治”的长期成本权衡。

活的指南：未来将更全、更细、更贴近真实世界

未来框架更新将纳入更多维度：覆盖不断演进的肥胖定义、更广泛的患者群体与地理场景以及备受期待的口服制剂等新疗法；同时引入更多具有临床意义的终点，如血压、心理健康、健康相关生活质量等更具临床意义的终点；更重要的是，将新增“安全性与耐受性”独立维度——纳入停药率及GLP-1类药物常见的胃肠道反应等不良事件——让风险-收益评估真正回归真实诊疗场景。

结 语

EASO《肥胖及其并发症药物治疗框架》2026更新版发布，标志着肥胖药物治疗迈入更精准、更动态、以并发症为导向的全新阶段，为临床医生提供了内容详实的循证决策工具库。医学的本质始终是“以人为本”——指南只是起点，真正的金标准，永远是结合患者个体特征、并发症谱、经济承受力与个人意愿做出的综合判断。

参考文献：1. McGowan B, et al. Nat Med. 2025 Oct;31(10):3229-3232. 2. Andreea C, et al. Nat Med. 2026 May.

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