一、青少年的年龄界定和肥胖症定义

目前关于青少年年龄界定仍有较多争议。WHO对于青少年的定义是10~19岁。国外对于青少年减重手术的研究和定义也不尽相同，有些研究将年龄介于10~19岁，而有些研究则将青少年的年龄延伸至21岁。所以综合国内外文献，本文将青少年定义为10~21周岁。

美国对青少年重度肥胖症定义为BMI≥第95百分位数的120%或者BMI≥35.0 kg/m2。目前，我国对青少年重度肥胖症还没有明确的标准，参考欧美相关标准以及结合东亚人种BMI值相对较低的特点，可将中国青少年重度肥胖症定义为：BMI>32.5 kg/m2且伴有严重代谢相关疾病（T2DM、高血压、非酒精性脂肪性肝炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等），或BMI>37.5 kg/m2且对日常生活和学习已造成影响和不便[1]。

二、青少年减重手术适应证的选择

青少年重度肥胖常伴随多系统代谢并发症，常规保守治疗往往难以获得持久疗效，减重手术是目前唯一能实现长期体重控制与代谢改善的有效手段。但青少年处于身心发育关键阶段，生理与心理状态均未成熟，手术对生长发育、营养状态及远期健康的影响存在不确定性，因此手术适应证的把控必须极为严格。对于青少年肥胖症患者行减重手术，须由减重外科、儿科、营养科、内分泌科、精神心理科等多学科团队开展综合诊疗讨论，全面评估手术可行性、获益潜力与潜在风险，向患者及法定监护人充分告知手术方式、预期效果、近远期并发症、术后管理要求及生长发育相关注意事项，在充分知情同意并签署相关文书后方可谨慎开展。

青少年减重手术决策需重点权衡三大核心原则：①减重手术作为有创操作，不仅会造成围手术期身体创伤与潜在并发症风险，还可能因身体形态改变、饮食行为限制影响青春期心理发育与身体意象塑造，因此手术指征把握较成人更为严格，选择尤其要慎重；②术前需对手术获益与风险进行全面客观的个体化权衡，获益不仅体现在体重下降，更包括代谢并发症逆转、生长发育受限解除、生活质量与社会功能提升，风险则涵盖围手术期安全、远期营养缺乏、体重反弹及未知长期影响，只有当手术获益远大于风险时，才可考虑手术；③减重手术应主要用于重度肥胖合并严重代谢性疾病且已严重影响身体健康，或肥胖本身对日常生活、学习和生活质量造成严重影响，且经规范保守治疗无效的患者，严禁作为单纯美体塑形手段。

目前国际上对青少年减重手术适应证仍存在一定争议，不同国家与学术组织标准略有差异。美国代谢与减重外科医师学会（ASMBS）指南中手术适应证包括两类：①BMI≥35.0 kg/m2或BMI≥同年龄同性别第95百分位数的120%，且伴有严重肥胖相关合并症，如阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病等；②BMI≥40.0 kg/m2或BMI≥第95百分位数的140%，无论是否伴随合并症均可进行手术评估[2]。

中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）结合东亚人种体脂率高、代谢并发症发生BMI阈值更低的特点，发布《中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019版）》，提出符合我国人群特征的诊疗规范，具体内容如下[1]：

手术最低适应证

（1）BMI分层与合并症要求：BMI>32.5 kg/m2且伴有至少2种肥胖相关器质性合并症，或BMI>37.5 kg/m2伴有至少1种肥胖相关合并症，常见合并症包括阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、进行性非酒精性脂肪性肝炎、高血压病、血脂异常、体重相关性关节病、胃食管反流病和严重心理障碍等。该标准较欧美标准适当下调BMI阈值，更契合我国青少年肥胖疾病特点，可更早识别需干预的高危人群。

（2）保守治疗无效：经规范饮食调整、运动干预及正规药物治疗至少6个月，未能达到显著减重目的，体重仍持续上升或合并症进行性加重的患者，确保手术是充分尝试无创手段后的最终选择。

（3）年龄要求：年龄范围在2~18岁；年龄越小，手术对骨骼发育、营养状态的潜在影响越大，手术决策需越谨慎，低龄儿童原则上不优先推荐手术。

（4）心理与依从性评估：经专业心理评估，患者本身治疗依从性良好，或家属有能力严格配合术后饮食管理、随访监测与生活方式指导，为手术长期效果提供保障。

手术禁忌证

（1）存在严重精神心理疾病和基因相关遗传性肥胖，无法坚持术后饮食、体育锻炼和营养素补充方案，如重度抑郁症、进食障碍、Prader-Willi综合征等，此类患者手术减重效果差、复发率高，且可能加重基础疾病。

（2）目前已怀孕或计划在手术后12~18个月内怀孕。术后体重快速下降与营养吸收改变期妊娠，会显著增加胎儿发育异常、营养不良与早产风险。

（3）患者或其父母、法定监护人不能充分理解手术风险和益处，无法配合术后长期管理与随访，视为手术禁忌。

三、青少年的减重手术方式选择

当前临床减重术式种类较多，针对青少年群体的生理特点与生长发育需求，术式选择需兼顾减重疗效、代谢改善效果与远期安全性，优先选择操作成熟、风险可控、对营养吸收影响相对可控的术式。目前，无论是青少年还是成人，应用最广泛的减重术式是袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。

SG属于限制摄入型手术方式，通过腹腔镜下切除胃大弯侧约70%~80%的胃组织，将残留胃塑形为狭长袖状管道，既通过缩小胃容积限制单次进食量，又通过切除分泌饥饿素的胃底组织降低食欲，进而达到减重目的。该术式不改变胃肠道正常解剖连续性，操作难度相对较低，围手术期并发症少。现有临床数据显示，青少年行SG术后12、24个月，多余体重减少百分比（%EWL）分别为65.8%和64.9%，可同时有效改善高血压、糖脂代谢异常等多种合并症。但考虑到SG中长期随访中体重反弹和胃食管反流发生率有所增加，且青少年剩余生存周期长，因此青少年行SG后应进行规范的长期随访，及时干预相关远期问题[3,4]。

RYGB属于限制摄入和吸收不良混合型术式，通过构建小容量胃囊限制进食，同时重建消化道形成食物旁路，减少营养吸收，并可通过改变肠道激素分泌进一步改善代谢。接受RYGB的青少年肥胖患者，术后BMI可下降15.0~16.6 kg/m2。来自一项包含37项研究的荟萃分析显示，RYGB后BMI平均下降16.6 kg/m2，高于SG的14.1 kg/m2，对重度肥胖合并难治性2型糖尿病、血脂异常的患者代谢改善优势更突出[3]。但该术式改变了正常消化道结构，患者长期存在铁、钙、维生素B12、脂溶性维生素等微量营养素缺乏风险，尤其青少年处于生长发育关键阶段，充足的营养和维生素补充至关重要。胆胰分流并十二指肠转位术（BPDDS）减重与代谢改善效果最强，但术后腹泻、蛋白质营养不良、维生素缺乏等营养相关并发症发生风险高，对青少年骨骼发育、生长发育的负面影响更为显著，因此一般不被推荐用于青少年减重手术。

四、术后管理和随访

术后规范管理与长期随访是保障青少年减重手术疗效、降低并发症风险、维持正常生长发育的核心环节，主要涵盖饮食管理、营养补充与定期随访三部分。

（1）饮食管理：术后3个月内，建议遵循循序渐进的原则，按清流质-半流质饮食-软食-普食逐步过渡，每阶段根据耐受情况维持1~2周。同时要注意控制每日总热量摄入量，优先保证优质蛋白质、适量碳水化合物、低脂及充足水分摄入，避免高糖、高脂、高渗及易胀气食物，养成细嚼慢咽、规律进食的习惯，减少呕吐、腹胀、倾倒综合征等术后消化道不良反应。

（2）补充营养剂：尽管SG术后的营养缺乏风险比RYGB低，但考虑到青少年处于生长发育阶段，对各类营养素需求较高，建议长期补充复合营养素，根据术后随访检查结果进行个体化调整。RYGB术后则建议终身补充维生素B12、铁剂、钙剂、维生素D及叶酸等维生素和微量元素，定期监测血清营养指标，避免营养缺乏影响身高增长及骨骼发育。

（3）长期随访：青少年减重手术后应进行长期的随访监测，由主诊医师或个案管理师进行相关指标监测。规范随访节点一般设置在术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月，术后1年之后推荐每年随访1次。随访内容主要包括人体测量指标、营养状态、生长发育状况及肥胖相关的合并症控制情况等，根据随访结果及时调整饮食方案、营养补充方案及合并症治疗方案，保障患者长期健康。

参考文献：

[1] 王存川,张鹏,杨景哥,等.中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南(2019版)[J].中华肥胖与代谢病电子杂志,2019,5(1):3-9.

[2] Pratt JSA, Browne A, Browne NT, et al. ASMBS pediatric metabolic and bariatric surgery guidelines, 2018. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(7):882-901.

[3] Chalklin CG, Ryan Harper EG, Beamish AJ. Metabolic and Bariatric Surgery in Adolescents. Curr Obes Rep. 2021;10(2):61-69.

[4] Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg. 2023;33(1):3-14.

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